Samenvattingskaart

In deze richtlijn wordt aandacht besteed aan;

  1. de controle, het opsporen en voorkomen van een recidief en;
  2. de nazorg, het ondersteunen van de patiënt op fysiek en psychosociaal vlak met als doel het verbeteren van de kwaliteit van leven.

 

Richtlijnen diagnostiek

Anamnese

Laat de patiënt bij voorkeur ter voorbereiding op het consult de Lastmeter invullen.

 De huisarts vraagt naar:

  • Lichamelijke klachten: (buik)pijn, ontlastingspatroon inclusief bloedbijmenging, gewichtsverlies;
  • Vermoeidheid (eventueel met de Visueel analoge schaal (VAS) vragenlijst kwantificeren);
  • Specifieke (late) bijwerkingen van de chemotherapie en gevolgen van de operatie (zie Survival Care Plan);
  • Eetlust (en screening ondervoeding);
  • Seksuele functie;
  • Emotionele problemen: depressieve gevoelens, angst voor recidief, neerslachtigheid, slecht slapen, piekeren, prikkelbaarheid, concentratieproblemen, existentiële vragen, angst voor de toekomst (gebruik eventueel de CES-D of 4DKL vragenlijst om te kwantificeren);
  • Sociale problemen: omgang met partner, vrienden, familie, gezin en collega’s;
  • Praktische problemen: huishouding, zorg kinderen, werk, vervoer (gebruik eventueel de Patient Specifieke Klachten (PKS) vragenlijst);
  • Leefstijl: gewicht, bewegen, voeding, roken.

 

Alarmsymptomen (symptomen die kunnen wijzen op een lokaal recidief/ metastase)

Algemene klachten:

  • gewichtsverlies, vermoeidheid (toenemend zonder andere oorzaak en anders dan te verwachten), anorexie, misselijkheid.

Klachten bij recidief in organen (Nb. meeste metastasen in lever):

  • lever: misselijkheid, verminderde eetlust, (vage) buikpijn, icterus, ontkleurde ontlasting en toename buikomvang (ascites);  
  • longen: dyspnoe, persisterend hoesten, slijm met bloed ophoesten;
  • buikvlies: toename buikomvang (ascites), (dunne) darm obstructie, pijn;
  • darmen (stoma): veranderingen defecatiepatroon, bloed bij ontlasting, krampen;
  • rectum: krampen, loze aandrang, bloed bij ontlasting.

Lichamelijk onderzoek:

Lichamelijk onderzoek op routine basis voegt weinig toe.

  • Abdomen: gevoeligheid, weerstanden, hepatomegalie, ascites, bolle opgezette buik;
  • Litteken: aanwezigheid littekenbreuk, aanwijzingen recidief in litteken;
  • Bij vermoeden rectumcarcinoom rectaal toucher;
  • Symptoomgericht lichamelijk onderzoek.

 Aanvullend onderzoek (controle)

Controle na de initiële behandeling heeft tot doel om lokale recidieven, metastasen in een asymptomatisch (behandelbaar) stadium en metachrone tumoren (2e primaire tumor naderhand in de follow-up gediagnosticeerd) op te sporen. De controles bestaan uit periodieke controles gedurende de eerste 5 jaar na de initiële behandeling. Na deze controles zal nog uitsluitend coloscopie surveillance plaatsvinden. In principe, iedere 3-5 jaar zolang de vitaliteit van de patiënt dit rechtvaardigt.

Op grond van stadiëring worden twee groepen onderscheiden. De eerste groep heeft een vroegcarcinoom met de stadiëring T1N0M0. De tumor beperkt zich hierbij tot de submucosa van de darmwand. Bij deze T1N0 tumoren wordt afgezien van CEA bepalingen en beeldvorming vanwege de geringe opbrengst.
De tweede groep betreft alle andere tumoren zonder afstandsmetastasen (T1N1-2M0; T2-4N0-2M0).

Tabel 1: Follow-up na curatieve resectie coloncarcinoom met groei beperkt tot de submucosa (T1N0M0).

Jaar 1Jaar 2-5
Spreekuurcontrole
(bespreken uitslagen en welzijn)
Iedere 6 maandenjaarlijks
Lichamelijk onderzoek
Alleen op indicatie
Colonoscopie

of:

CT-colografie
binnen 3 maanden na operatie als preoperatief colon niet volledig in beeld is geweest.

Indien pre-operatief volledig colon in beeld is geweest, dan colonoscopie na 1 jaar.
3 jaar na vorige colonoscopie en vervolgens na 3-5 jaar afhankelijk van het aantal, de grootte en de lokalisatie van de poliepen
N.b. dit schema geldt niet na endoscopische poliepectomie van een T1 carcinoom. 

 

Tabel 2: Follow-up na curatieve resectie coloncarcinoom (alle stadia zonder afstandsmetastasen met uitzondering van T1N0).

Jaar 1Jaar 2Jaar 3Jaar 4-5
Spreekuurcontrole
(bespreken uitslagen en welzijn)
Iedere 6 maandenIedere 6 maandenIedere 6 maandenJaarlijks
Lichamelijk onderzoek
Alleen op indicatie
CEA bepaling bloedIedere 3 maandenIedere 3 maandenIedere 3 maandenIedere 6 maanden
Echo lever (evt. CT abdomen*)Iedere 6 maandenIedere 6 maandenJaarlijksJaarlijks
Colonoscopie

of:

CT-colografie
binnen 3 maanden na operatie als preoperatief colon niet volledig in beeld is geweest.

Indien pre-operatief volledig colon in beeld is geweest, dan colonoscopie na 1 jaar.
3 jaar na vorige colonoscopie en vervolgens na 3-5 jaar afhankelijk van het aantal, de grootte en de lokalisatie van de poliepen
* CT-scan is geïndiceerd indien echografie technisch niet goed uitvoerbaar is (bijv. bij lever steatose) of CT-scan kan worden overwogen bij hoog risico op recidief (T4N+) gezien hogere sensitiviteit.

Bron schema: Landelijke richtlijn Colorectaalcarcinoom 

Evaluatie

  • Symptomen die mogelijk wijzen op recidief: terugverwijzen naar de behandelend chirurg.
  • CEA bepaling: normaalwaarde < 5 ug/L (afhankelijk van het laboratorium), bij verhoging:
    • Herhaling binnen 6 weken (let op: bij forse stijging binnen korte tijd is overleg met de behandelend chirurg raadzaam zonder deze herhaling).
    • CEA blijft stijgen: verwijs met spoed terug naar de behandelend chirurg
  • Beeldvorming: Indien er op echo, dan wel CT scan, aanwijzingen zijn voor metastasen of recidief, wordt de patiënt na overleg met de behandelend chirurg met spoed terugverwezen naar ziekenhuis.

 

Richtlijnen beleid

Behandeling van klachten

  • Diarree (en gastro-intestinale mucositis)
    • Voedingsadviezen: Drink minstens 1,5-2L vocht per dag, ruime zoutinname; >10 gram/ dag (cave contra-indicaties), vermijd grote maaltijden en verdeel het eten over de dag, vermijd vetrijke maaltijden, vermijd grove (onoplosbare) vezels, geen koolzuurhoudende dranken, geen scherpe kruiden of specerijen, stimuleer het gebruik van oplosbare vezels of fijne vezels (groente, zacht fruit, licht bruin/volkorenbrood, pasta, rijst en aardappelen), matig het gebruik van koffie, melk, alcohol en zoetstoffen.
    • Medicamenteus: overweeg bulkvormers (bijvoorbeeld psylliumvezels) ORS of loperamide.
  • Gasvorming: beperk inname van producten die gasvorming kunnen geven, informeer over eetgedrag dat kan leiden tot extra gasvorming (drinken door een rietje, snel eten, praten tijdens eten, kauwgom, koolzuurhoudende dranken)
  • Pyrosis: zie NHG-standaard Maagklachten.
  • Orale mucositis: oro-dentale hygiëne, mond vochtig houden
  • Colitis/proctitis:
    • Informeer dat opname van vocht en zout bemoeilijkt is, maar dat vertering en opname van voeding normaal verlopen;
    • Voedingsadvies: zie diarree;
    • Medicamenteus: overweeg bulkvormers (bijvoorbeeld psylliumvezels).
  • Vermoeidheid: normaliseer slaap-waak ritme, voldoende lichamelijke activiteit, goede verdeling activiteiten over de dag, bouw rustpunten in, bij aanhoudende vermoeidheid overweeg verwijzing (zie verder Survival Care Plan).
  • Hand-voetsyndroom: 
    • Voorkom druk, wrijving en heet water;
    • Medicamenteus: vochtinbrengende crème, bij pijn een NSAID, bij erytheem: topicale steroïden; klasse 2 (Triamcinolonacetonide) of 3 (Betamethasondipropionaat) corticosteroïd, bij gevoelige schilferige plaques: crème tegen keratocyten proliferatie, bij blaren en erosie: topicale antibiotica.
  • Polyneuropathie:
    • Medicamenteus: NSAID’s, Capsaïcine-crème, antidepressiva, anticonvulsiva.
  • Psychosociale problematiek: aangeraden wordt om gebruik te maken van o.a. de Lastmeter voor het signaleren van o.a. overmatige stress en de CES-D vragenlijst voor een depressieve stoornis. Voor beide kan ook de in de huisartsenpraktijk meer gangbare 4DKL vragenlijst worden gebruikt. De behandeling is gericht op de specifieke klachten. Hierbij kan ondersteuning worden gevraagd aan de POH-GGZ of (oncologisch) psycholoog. Zie verder bij vermoeidheid.

 

Preventie en revalidatie

In het Survival Care Plan volgen adviezen, preventieprogramma’s en verwijzingen die de huisarts kan inzetten om de patiënt te ondersteunen in zijn revalidatie. Deze maatregelen kunnen ook bijdragen aan de preventie van recidief en een betere kwaliteit van leven voor de patiënt.